Seniors : comment faire face aux dépassements d’honoraires en toute sérénité ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

Quels sont les actes médicaux les plus concernés par les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires touchent principalement les consultations chez les médecins spécialistes (comme les cardiologues, ophtalmologues, dermatologues…), ainsi que les soins dentaires (prothèses, implants) et optiques (lunettes, lentilles). La chirurgie, notamment en clinique privée, est également un domaine où les dépassements sont fréquents. Ces pratiques tarifaires peuvent vite alourdir la facture pour les patients.

Le remboursement de base de la Sécurité sociale : pourquoi il est insuffisant

La Sécurité sociale rembourse une partie des frais médicaux sur la base du tarif de convention, généralement à hauteur de 60% - 70 %. Cependant, elle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. Résultat : le patient doit assumer un reste à charge.

Le rôle de la mutuelle dans la prise en charge des dépassements d’honoraires

Une complémentaire santé vient compléter les remboursements de l’assurance maladie (Sécurité Sociale). Selon le niveau de garantie souscrit, elle peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires. Une mutuelle performante est donc essentielle pour réduire les restes à charge, surtout si vous consultez régulièrement des médecins non conventionnés ou des spécialistes.

Les pourcentages indiqués sur votre contrat de mutuelle santé (100 %, 150 %, 200 %, etc.) correspondent à la base de remboursement (BR) fixée par la Sécurité sociale. Cette BR représente le tarif conventionnel sur lequel la Sécurité sociale et votre mutuelle s’appuient pour calculer les remboursements.

• Un remboursement à 100 % signifie que la mutuelle complète la part non prise en charge par la Sécurité sociale jusqu’au montant de la BR. Elle ne couvre donc pas les dépassements d’honoraires.
• Un remboursement à 150 % signifie que la mutuelle peut couvrir jusqu’à 50 % de plus que la BR, ce qui permet de rembourser une partie des dépassements.
• Un remboursement à 200 % signifie que vous pouvez être remboursé jusqu’à deux fois la BR, couvrant ainsi tout ou partie des dépassements d’honoraires, selon leur montant.

Les garanties essentielles à vérifier pour couvrir les dépassements d’honoraires

Pour une bonne prise en charge, privilégiez un contrat qui propose :

• Une couverture d’au moins 150 % de la BR pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
• Une prise en charge renforcée pour l’hospitalisation ainsi que pour les soins dentaires et optiques 

Vérifiez aussi les plafonds annuels et les exclusions.

Mutuelle hospitalisation et spécialistes : que prendre en compte ?

Si vous anticipez une hospitalisation ou des consultations fréquentes chez des médecins spécialistes, optez pour une mutuelle incluant une couverture renforcée pour ces postes. Les frais hospitaliers (comme les honoraires des chirurgiens ou anesthésistes) sont souvent sujets à des dépassements importants, surtout en clinique privée.

Demander un devis avant une consultation ou une intervention

Pour éviter les mauvaises surprises, demandez toujours un devis détaillé avant un acte médical coûteux. Cela vous permettra d’évaluer les dépassements et de vérifier leur prise en charge par votre mutuelle.

Vérifier les accords entre sa mutuelle et certains réseaux de soins

Des réseaux de soins comme Kalixia, Santéclair ou Itelis, partenaires de nombreuses mutuelles, proposent des tarifs négociés avec des professionnels de santé. En passant par ces réseaux, vous pouvez bénéficier de soins à moindre coût et d’une meilleure prise en charge.

Peut-on contester un dépassement d’honoraire ?

Les dépassements d’honoraires sont légaux pour les médecins de secteur 2 et 3, mais ils doivent être annoncés au patient au préalable. Si vous estimez qu’un dépassement est injustifié ou excessif, vous pouvez contacter votre mutuelle ou la CPAM.

Existe-t-il des aides pour financer un reste à charge trop important ?

En cas de difficultés financières, la Sécurité sociale propose des aides comme la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Certaines associations ou caisses locales peuvent aussi apporter un soutien ponctuel.

Enfin, des Mutuelles, ont un fonds social à destination des adhérents en difficultés pour les aider à accéder aux soins de santé. C’est le cas de la Mutuelle Mutaero !

Quand et comment changer de mutuelle pour une meilleure prise en charge ?

Si votre mutuelle actuelle ne couvre pas suffisamment les dépassements d’honoraires, vous avez la possibilité de changer de contrat à tout moment après la première année, grâce à la résiliation infra-annuelle (loi du 1er décembre 2020).

Il est essentiel de comparer les garanties pour trouver une complémentaire santé réellement adaptée à vos besoins, notamment en ce qui concerne les consultations en secteur 2 ou 3.

Mutaero, la mutuelle senior complète…

Pour les seniors, des mutuelles comme Mutaero offrent des garanties renforcées sur les postes clés tels que l’hospitalisation, les consultations spécialistes, le dentaire et l’optique), avec une prise en charge optimisée des dépassements d’honoraires. Une solution à envisager pour une tranquillité d’esprit à tout âge.