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Complémentaire santé, quels remboursements ?

La Sécurité Sociale prend en charge des frais de santé en se basant sur un tarif de référence à savoir « la base de remboursement (BR) ». Cette base varie en fonction de l’acte (hospitalisation, dentaire, optique…) et du professionnel de santé (OPTAM-CO, conventionné secteur1, secteur 2…).

Une complémentaire santé prend en charge tout ou partie des dépenses de santé non remboursées par la « Sécurité Sociale » (assurance maladie obligatoire). 

Le niveau de remboursement des dépenses de santé par votre complémentaire santé dépend du type de soins et du niveau de garanties définies dans le contrat souscrit auprès de votre mutuelle.

 

Le 100% santé (Reste à charge 0)

Accessible à tous les assurés, le dispositif 100% santé comprend des paniers de soins en optique, dentaire et audioprothèse qui seront progressivement pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé, avec une qualité de soins garantie !

Dans le cadre de l’offre 100% santé, les professionnels de santé devront respecter des Prix Limites de Ventes. Quoi qu’il en soit, vous restez libre de choisir des équipements qui n’entrent pas dans l’offre 100% santé. Vous serez alors remboursés à hauteur de la garantie souscrite.

 

Dentaire (mis en oeuvre le 01/01/2020)

3 offres :
- Panier RAC 0 (ou 100% santé) : sans reste à charge avec des honoraires plafonnés
- Panier maîtrisé : avec des tarifs plafonnés mais avec un reste à charge
- Panier libre : avec des tarifs libres et un reste à charge

Une prise en charge en fonction de la position de la dent et des matériaux utilisés :
- La couronne métallique est sans reste à charge quelle que soit la position de la dent
- Les autres couronnes et les bridges peuvent être sans reste à charge suivant le matériau et la position de la dent

Exemples d’actes qui rentrent dans le 100% santé :
- Couronnes céramiques monolithiques (autre que zirconne) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire uniquement)
- Couronnes céramiques monolithiques zirconneliques (incisives, canines et prémolaires uniquement)
- Couronnes métalliques (toute localisation)
- Inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives)
- Bridges céramo-métalliques (incisives uniquement)

Exemples d’actes qui ne rentrent pas dans le 100% santé :
- Couronnes céramométalliques (deuxième prémolaire et molaires)
- Couronnes céramiques monolithiques zirconne (molaires)
- Couronnes céramo-céramique (toute localisation)
- Bridge à savoir 2 piliers d’ancrage céramométal et 1 élément intermédiaire céramométal (toute localisation à l’exception des incisives)
- Inlay-Onlay céramique, composite ou métallique (toute localisation)

 

Optique (mis en oeuvre le 01/01/2020)

3 offres :
- Classe A : sans reste à charge avec des tarifs plafonnés
L’offre optique 100% santé, dite «classe A» doit être composée :
- de montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 € pour les adultes et 50€ pour les enfants (au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également)
- des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels, avec des prix plafonnés.

- Classe B : avec des tarifs libres
o Monture limitée à 100€
o Equipement (monture + verre) de 50€ à 800€ en fonction de la correction

- Classe Mixte : permet de panacher les offres

Renouvellement
- Tous les 2 ans pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus
- Tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans

 

Aides auditives (mis en oeuvre le 01/01/2021)

2 offres :
- La classe I sans reste à charge avec des tarifs plafonnés
➢ 2019 : 1 300 €
➢ 2020 : 1 100 €
➢ 2021 : 950 €

- La classe II avec des tarifs libres
Prise en charge totale (sécurité sociale + organisme complémentaire) à 1 700 € par oreille dans le cadre des contrats responsables.

Renouvellement tous les 4 ans

 

Les bonnes pratiques à adopter pour gérer au mieux votre contrat santé

Médecines douces

Pour toute demande de prise en charge par Mutaero, vous devez présenter une facture datée, signée, acquittée avec le tampon du praticien.
Concernant l’ostéopathie, la facture doit mentionner obligatoirement le diplôme du professionnel reconnu par l’Etat (diplôme inscrit obligatoirement au Répertoire de la Certification Professionnelle RNCP).
Cette démarche a pour seul objectif de lutter contre les pratiques de personnes sans formation médicale et susceptibles d’appliquer des soins non adaptés ou de mauvaise qualité.

Cures thermales

Pour bénéficier du forfait cure thermale (si présent dans votre garantie santé), vous devez joindre obligatoirement les justificatifs de dépenses d’hébergement et/ou de transport : billet de train, reçu d’essence et de péage, facture d’hébergement….

Optique

Pour rappel, les remboursements en optique sont limités à une paire tous les 2 ans par bénéficiaire, appréciés à la date du 1er achat optique (sauf pour les moins de 18 ans et changement de dioptrie justifiée avec une paire maximum par an). Cette pratique respecte les dispositions du contrat responsable imposées par le gouvernement.
Un devis doit être présenté à votre Mutuelle Mutaero avant d’engager toute dépense en optique et la prescription médicale doit être jointe à toute demande de remboursement (sauf dispositif Kalivia).

Dentaire

Dans la mesure où il existe un nombre très important de cas possibles de remboursement pour les prothèses dentaires (nombre de dents concernées, matériels utilisés…), l’orthodontie, l’implantologie ou la parodontologie, il est impossible de vous indiquer précisément le montant du remboursement dans le tableau des garanties. Le devis de votre chirurgien-dentiste doit donc être obligatoirement présenté à votre Mutuelle Mutaero avant la réalisation des soins.
Notre chirurgien-dentiste consultant pourra examiner ce devis, vous donner un avis sur ce dernier et nous serons en mesure de vous donner une réponse écrite détaillée sur le remboursement auquel vous pouvez prétendre.